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县长信箱
来信情况
信件标题: 靖州医保局不按政策补偿
来信人: 杨俊 来信日期: 2017-12-01 信件编号: 201712011147347808
信件内容:

尊敬的领导:

? ? ? ? 我名叫杨俊,靖州县坳上镇戈盈五组人,患有甲型血友病,即血友病A,血友病是一种出血性疾病,患者一但出血自身无凝血功能,目前世界无治愈办法,只能靠输入凝血因子替代治疗,早在数年前就被我国确定为重大疾病和慢性疾病,我也于去年申请获得了慢性病特殊门诊报效资格,可以按慢性病特殊门诊用药标准报销费用。去年我也已按政策报销了用药费用。

根据怀化市人社局医保科统一下发的文件规定,去年我市血友病慢性特殊门诊报销费用为8000元封顶,去年我也是按这个标准报的,在今年三月份时我曾去过人社局大厅咨询,当时得到的答复是截止今年3月当时怀化市2017年度的新政策还没有下发,所以当时是按去年的标准即2016年的政策执行,当时我也没有报销。但随后我于今年5月到怀化市人社局咨询时从市医保科得到的回答是怀化市内各县、市、区2017年血友病慢性病特殊门诊的报销标准统一为12000元,政策文件也于当时统一下发到怀化市各县区了。也就是说今年5月时怀化市的血友病特殊门诊就已经统一调整到12000元了,这就是今年的标准。因为血友病用的凝血血因子只能在怀化市第一人民医院开,属于县外用药只能在当年11月后到县医保局去办理补偿,所以我也只能等到11月时才去办理。但是当我于今年11县份到县医保局办理补偿时却发现咱们靖州县的执行标准与政策文件存在不一致,经过如下:

我于2017年11月6日去靖州县人社局医保服务大厅办理补偿,我今年先后5次在怀化市第一人了医院开了凝血因子,前3次每次金额为1950元,后2次金额为3900,共计13650元,我当时带了5张发票,因为我事先就已经通过怀化市医保科了解到了今年的报销标准为12000元,当时我在市医保科也看到了这份文件,所以当时我认为我这些费都在可报范围之内。可当我报销时服务大厅工作人员给我的回答却是:靖州今年血友病慢性特殊门诊的标准仍然是8000元!也就是说还是依据去年即2016年的标准执行,我当时很困惑,因为我已经明明从市医保科得知今年的标准已经上调到12000了,而且在来之前我也已经与本市内其它相同的病友联系过,得知麻阳、洪江、鹤城区等几个县市区已按这个标准执行报销了,也就说这个标准就是今年执行标准,是市里统一的政策,可为什么偏偏我县却不同呢?当时我还提前了疑问,可工作人员却坚持这么说,无奈我只要先回来,我当时带了5张发票,工作人员只收走了3张共计9750的发票,留下了最的2张共3900元的发票没有报。回来之后我当即给怀化市人社局医保科打了个电话(2725508),咨询今年怀化市的执行政策是哪个标准,得到的答复很明确是12000,于是当日下午我又赶往县人社局服务大厅说明这个情况,还特意说是市里答复,当时工作人员还说是市的文件没下来,在我一再要询问之下工作了人员才查阅政策,当查阅市里的文件时这里才知道市里的文件早就已经下发到医保部门了,而且就放在工作人员的桌案上只是相关人员都没有查看,或者说根据就没有看,而对我却说没有政策文件还按去年标准办理,可见这种办事态度…………。这时工作人员才让我再增加一张发票按12000元的标准报销,我于第二天也就2017年11月7日再递交了一张发票1950元的发票上去这样共计4张发票共计11700元,如果按报销标准80%的比例计算应该得到的补偿标准为11700*0.8=9360元,可我于11月29日收到的补偿却是8000元整,也就是说还是按去年8000元的标准封顶了,于是我于2017年12月1日就是第收到补偿的第三天再次到靖州县人社局医保服务大厅咨询,这次得到了回答有点困惑,工作人员给我的答复是报账系统里的标准仍然是8000元,没有调整,还是按去年的标准办理。对于这个回答我有几点不理解:第一、明明怀化市已经今年5月就下发了统一的文件那自然这个文件就是今年的执行标准,不可能今年5月下个文件明年去执行,这个不合逻辑!第二、因为我3月份时到过人靖州县医保科当时工作人员给我的说法就是今年的政策还没有下来暂时按去年的政策执行,3月份时这个理由说得过去,但现在已是12月了再过一个月就是2018年了,那这时还说是按2016年的文件执行,那2018年的新政策又要马上出来了,那请问2017年的政策什么时候执行?第三、也是我最不可理解的地方,明明怀化市里政策文件已经统一下发了,而且摆在靖州县医保局工作人员的桌案,工作人员也查看到了,而且还收走了我的发票,却最后一句系统里报不了,系统里没按这个标准办,那请问是系统以政策为执行标准还是政策以系统为执行标准?怀化市的其它地方都已经按这个统一标准办理了,唯独我们靖州不执行,难不成靖州不属于怀化管?可以不行怀化市里的政策办事?明明大大的红头文件放在那里,斗大的字看得一清二楚,却不执行,那制定这个政策有什么作用?如果说是报账系统没有这个标准,那只能说系统没有即时更新,没有做到与政策同步。那到底是没来得急更新还是根本就不想与政策同步那就难说了。试问:在我已得知明确政策,看到政策文件,并即时地与上一级相关部门单位联系确认的情况下,拿着板上钉钉的事实依据去相关部门办事都还碰到这个奇葩的做法,那如果当老百姓对这些政策和沟通渠道一无所知的情况下那办事都多难办?乞不是相关人员想怎么说就怎么说,想怎么办就怎么办了?想按哪年的标准就按哪里的标准,如果我不知道这些具体的标准,那即使人家用5年前的标准给我办我都没办法?

因此,恳请相关领导指示相关职能部门切实落实相关政策,执行相关的文件标准,提高办事效率,特别是医疗保障这方面少让人们奔波,减少老百姓回来折腾的痛苦!

此致为感!

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 反映人:杨俊

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2017年12月1日

处理情况
处理单位: 人社局
处理时间: 2017-12-06
处理状态: 已转交到 城乡居民医疗保险管理服务中心 部门处理, 于 2017-12-08 之前处理完
县电子政务办: 你办于2017年12月4日转来的“县长信箱”来信处理单我单位已收悉。接到来信处理单后,我中心高度重视,立即派专人联系了来信人杨俊,对反映的情况进行调查核实,并及时与来信人衔接沟通。 今年原城镇居民医保和原新农合整合为城乡居民医保,实行市级统筹,今后将逐步过渡到省级统筹,统一执行全省城乡居民医保药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和信息系统。因医保制度整合,《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(怀人社函[2017]97号)文件在今年5月才出台下发,文件中对特殊病种门诊的报销政策做出了较大的调整。为保证医保工作不断档和平稳过渡,我县今年城乡居民医保特殊病种门诊暂继续按原城镇居民医保和原新农合相关政策执行,2018年按市里的统筹政策执行。为妥善解决医保制度整合过渡期间的政策差异问题,保障城乡居民医保待遇不降低,根据上级有关文件精神,经班子会议研究,决定按照“就高不就低”的原则处理医保政策差异个案。现已按市统筹政策核报来信人杨俊的特殊病种门诊,申报限额为12000元,支付比例80%,报销金额封顶为9600元。来信人杨俊就我中心的处理结果表示满意。 靖州县城乡居民医疗保险管理服务中心 2017年12月5日
处理情况
处理单位: 城乡居民医疗保险管理服务中心
处理时间: 2017-12-06
处理状态: 处理完
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